Em 1825 o primeiro caso do St foi inscrito na literatura médica com a descrição da Marquesa de Dampierre, uma mulher da nobreza, cujos sintomas incluíam os tiques involuntários em muitas partes de seu corpo e várias vocalizações incluindo ecolalia e coprolalia. Ela viveu até os 86 anos e em 1885, o médico Goerges Gilles de Tourette, neurologista francês, descreveu no Achives of Neurology uma desordem neuropsiquiátrica caracterizado por crônico tiques motor e vocal que se iniciavam quando crianças (Knowlton, 1996).

Durante o presente século, muitos estudos se empreenderam, em busca de uma explicação e de uma solução, que afeta a aproximadamente a 1% da população em geral (Wood et ao, 1995).

As causas desta desordem podem ser orgânicas, hereditárias ou psicológicas. Sugeriu-se como causa orgânica, um excesso de dopamina ou uma sensibilidade aumentada dos receptores dopaminérgicos; embora possam existir outras perturbações bioquímicas não demonstradas como por exemplo, o funcionamento defeituoso dos gânglios basais (Bados e Vilert, 1991; Mink, 1998) e disfunções na transmissão nervosa que afetariam a distintos neurotransmissores (Bados, 1995). Também se tem proposto a influência da testosterona para explicar a predominância nos varões. Existe, por outra parte, uma correlação hereditária, entre gêmeos monozigotos se um deles tem tiques, existe 90% de que o outro irmão sofra tiques; se for um gêmeo dizigoto ainda existe 30% em te-lô (Chandler, 1997). Como causa psicológica a poderíamos atribuir ao produto de fatores ambientais e aprendizagem, sobre tudo dentro da família; também se relaciona com atraso mental, hiperatividade e outros transtornos do desenvolvimento.

Ante esta variabilidade de causas, distintos ramos da ciência estudam para encontrar uma solução. Da medicina, psiquiatria até chegar à psicologia.

A Terapia Cognitiva-Condutual entrega, até hoje em dia, as melhores ferramentas e tratamentos para os pacientes com tiques e Síndrome de Tourette.

O presente trabalho tem como objetivo entregar uma definição completa do transtorno de tiques e da síndrome de Tourette, vale dizer, dar a conhecer as definições científicas e mais especificamente as da Terapia Cognitiva Condutual; além disso pretende dar a conhecer as técnicas e estratégias mais efetivas utilizadas por esta Terapia.

TRABALHO TE&OacuteRICO

Definição do transtorno de tiques e a síndrome de Tourette

Como o entendem alguns autores (Micheli e Fernández, 1992; Ollendick, 1993; Evers & vão do Wetwring, 1994) os ” tiques” são movimentos involuntários, de curta duração, não rítmicos, bruscos, repetitivos, aonde sua reprodução é irresistível; embora é possível suspendê-lo, através da vontade, por um limitado tempo; demandando um grande custo de energia psíquica por parte do paciente.

Procuram agravar-se sob condições de estresse, ansiedade, aborrecimento e fadiga, mas também quando se antecipa algo agradável; procura aumentar na presença de familiares e amigos íntimos e quando a pessoa está sozinha, podem ser induzidos pela presença de certos estímulos como, por exemplo, a tosse ou os gestos de outra pessoa. Também podem aumentar na tarde devido à fadiga ou só ao fato de se encontrar em casa com pessoas que já conhecem o problema. Por sua vez, sua presença se reduz ante estranhos e durante outras atividades que sejam absorventes, mas que paralelamente não produzam ansiedade, por exemplo, tocar um instrumento ou fazer alguma reparação.

Distinguem-se geralmente três classes de transtornos por tiques: transitivos, motores ou verbais crônicos e a Síndrome de Tourette (St), que é o mais grave (Bados, 1995; Micheli e col., 1992). Por sua vez, o DSM-IV (1995), classifica transtornos de tiques motores ou vocais crônicos, transtorno de tiques transitivos, transtorno de Tourette e transtorno de tiques não especificado.

Bados (1995), em seu livro “Os tics e seus transtornos” apresenta uma tabela com exemplos de distintas classes de tics e sua percentagem de freqüência (ver tabela 1)

Tabela N° 1: As percentagens se referem a um estudo realizado com 666 pacientes com síndrome de Tourette em um estudo de Shapiro e colaboradores realizado em 1988.

A classificação realizada pelo Shapiro em seu estudo contempla outros dois tipos de tiques que Bados (1995) também menciona. Os tiques sensoriais que são sensações involuntárias recorrentes nas articulações, ossos, músculos ou outras partes do corpo; entre estas sensações podem citar-se pesantez, ligeireza, vazio, comichão, frio, calor e estranheza. Dão-se ao menos em 10% dos pacientes com o St. Por outro lado, também se destacam os tiques cognitivos que são definidos como pensamentos repetitivos com conteúdo agressivo que não provocam medo ou ações neutralizadoras. Segundo dados preliminares, podem dar-se em 66% de pacientes com o St.

Os tiques e o St podem estar associados a muitos outros problemas como: Transtornos Obsessivos-compulsivos, Desordem de Déficit Atencional com ou sem Hiperatividade, problemas de Linguagem, dificuldades no controle dos impulsos e Desordens do sono (Knowlton, 1996). A comorbidade entre desordens e/ou transtornos com os tiques e St fica exemplificado em um estudo realizado com 16 pacientes com o St que foram comparados com 16 pacientes com transtorno obsessivo compulsivo (TOC). Dos pacientes com o St, 10 tinham TOC e, por sua vez, dentro dos 16 pacientes com o TOC, 5 tinham tiques e um tinha St (Roger et ao., 1987)

Uma adiantada definição de tiques foi dada pelo Meige e Feindel em 1907, que os define da seguinte forma:

Um tique é um ato intencionado coordenado, provocado em primeira instância por alguma causa externa ou por uma idéia; a repetição conduz a que se converta em habitual e finalmente a sua reprodução involuntária sem causa e sem nenhum propósito, ao próprio tempo que ficam exageradas em sua forma, sua intensidade e freqüência; assim assume o caráter de um movimento convulsivo, inoportuno e excessivo; sua execução está acostumada a ir precedida de um impulso irresistível, sua supressão se associa ao mal-estar. O efeito da distração ou de um esforço por decisão consiste em diminuir sua atividade; desaparece durante o sono. Ocorre em indivíduos predispostos, quem usualmente conta com outras indicações de instabilidade mental. (Ollendick, 1993, P. 322).

Este transtorno se dá mais em crianças que em adultos e mais em meninos que em meninas, considerando-se como critério a aparição do tique antes dos 18 anos (Ollendick, 1993; DSM-IV, 1995).

Segundo Gomberoff e Olivos (1986), as raízes históricas da psicoterapia condutual partem do pensamento filosófico ocupado do problema corpo-mente, passam pelos achados iniciais da fisiologia nos fins do século passado, chegando a adquirir um status definitivo com a implementação de uma rigorosa metodologia científica para o estudo dos determinantes da conduta em animais de laboratório. O postulado sobre o qual se fizeram os mais importantes avanços afirma que “as condutas alteradas ou desadaptativas são aprendidas” do mesmo modo em que aprendemos as condutas normais (Gomberoff e col., 1986, P. 114).

Nos últimos anos, este corpo teórico foi se expandindo. Deste modo se transladou o interesse inicial no modelo Estímulo-Resposta, com a correspondente preocupação pelos antecedentes e conseqüências da conduta (variáveis ambientais), para a maneira em que tais eventos são percebidos e processados pelo indivíduo. Disto se preocupou o enfoque cognitivo-condutual, incorporando os pensamentos, idéias, fantasias, etc. (processos cognitivos), como variáveis mediacionais, essenciais na gênese e para manter os desajustes psicológicos (Gomberoff e couve, 1986).

Considerando como base o que foi dito anteriormente Yates (Bados, 1991; Ollendick, 1993), no ano de 1970, concebe ao tique como uma resposta de impedimento condicionado redutora da tensão e induzida por uma situação altamente traumática da que é impossível escapar diretamente. O tique (um movimento truncado de retiro ou agressão) vê-se reforçado se coincidir com a terminação do estímulo indutor de medo ou de tensão. Posteriormente, generaliza-se a outras situações e chega a se converter em um forte hábito (Bados e col., 1991; Bados, 1995). Yates em 1958 assinala:

Em tal situação, se ativa um medo intenso e se executa um movimento de afastamento ou de agressão. Se o movimento produzir o afastamento do estímulo que induz medo ou coincide com ele, adquire forças mediante o reforço. Em sucessivas ocasiões, o medo (”ansiedade”) condicionado pode ativar-se através de uma generalização do estímulo (incluindo a simbolização interna), medo que é então reduzido graças à execução do movimento. Deste modo o tique chega a ser suscitado por uma grande variedade de estímulos e eventualmente alcança o status de hábito poderoso… (Ollendick, 1993, P. 329).

Mais adiante Yates adiciona:

Segundo a teoria da aprendizagem de Hullian, o potencial de reação de um tique em um momento dado pode conceber-se como uma função multiplicativa da força do hábito do tique (determinada principalmente pelo número de vezes que foi previamente suscitado) e da força do impulso momentâneo de ansiedade, que flutua de vez em vez. Visto que a força do hábito aumenta como uma função de crescimento positiva simples negativamente acelerada e eventualmente alcança uma assíntota, posteriores execuções do tique não podem incrementar sua força de hábito além de um ponto dado (Ollendick, 1993, P. 329).

Poderíamos dizer que segundo esta teoria, um tique é um hábito aprendido que tem alcançado a máxima força do hábito; portanto, seria possível extinguir o hábito estabelecendo um hábito negativo ou incompatível, consistente na não-realização do tique.

Os procedimentos terapêuticos apoiados nesta teoria são geralmente eficazes na eliminação de tiques transitivos e crônicos.

O segundo modelo operante famoso pelo Ollendick se refere ao relacionado com a orientação apoiada na aprendizagem, afirma que os tiques são respostas aprendidas que se mantêm mediante reforçadores contingentes, e que mantêm e fortalecem a conduta.

Dentro da “tradição operante”, assinalou-se que os tiques são mantidos, ao menos, em parte por suas conseqüências positivas, por exemplo: atenção, simpatia; além disso, pode acontecer que muitas pessoas não reajam negativamente ante os tiques, mas sim adotem uma atitude de compreensão e tolerância (Bados, 1991).

Para o Azrin e Nunn (Bados, 1991, Ollendick, 1993), um tique começa como uma reação normal ante um trauma psicológico ou um dano físico, ou como uma conduta normal embora incomum. O movimento se integra com os movimentos e atividades normais de um modo tão gradual que escapa ao conhecimento pessoal e social. Logo e por razões não especificadas, o movimento aumenta especialmente em freqüência e se converte em um forte hábito que volta a escapar à consciência pessoal por sua natureza automática. Em alguns casos especiais de tiques, pode acontecer que alguns músculos são mais requeridos, enquanto que seus músculos antagonistas ficam sem uso, com o que, portanto, faz-se mais difícil a inibição dos tiques. A tolerância dos tiques por parte de outras pessoas, sobre tudo familiares e pessoas próximas, e inclusive o reforço social dos mesmos em forma de atenção ou simpatia fortalece a ocorrência dos tiques.

Em um estudo norte-americano (Cohen e col., 1985; Pearce, 1996) afirma-se que é evidente que alguns estimulantes podem provocar tiques em crianças com um histórico familiar com tiques. Por outro lado Shapiro e seus colaboradores (Shapiro et al., 1989) realizaram um estudo controlado do uso do Haloperidol, Pimocida e Placebo no tratamento da Síndrome de Tourette. O resultado deste estudo do tratamento de 57 pacientes com o St, sugeriram que ambos, haloperidol e pimocida, foram mais efetivos que o placebo, mas o haloperidol foi ligeiramente mais efetivo que o pimocida. Por sua vez, efeitos adversos ocorrem mais freqüentemente com haloperidol v/s placebo que com pimocida v/s placebo, e por sua vez, o haloperidol ajuda à melhoria do St em seis semanas. Com este estudo e a afirmação de Bados (1995), são os fármacos os mais utilizados no St especificamente. Por estes resultados e os resultados de outros estudos e os efeitos que os psicofármacos produzem (Bados, 1995), é necessário procurar soluções em outros campos, por exemplo, no enfoque condutual se desenvolveram distintas intervenções mais ou menos eficazes para os tiques.

Objetivos

Os objetivos do tratamento farmacológico são exclusivamente sintomáticos, quer dizer, trata o sintoma, mas não a causa.

O objetivo do haloperidol, e dos outros neurolépticos nomeados durante este trabalho, é diminuir a freqüência dos tiques, para isso diminuem a atividade de dopamina no cérebro (Bados, 1995; Mink, 1998).

Por outro lado, a clonidina, é um agente antihipertensor, inibidor da liberação de noradrenalina; portanto, seu objetivo é evitar a tensão dos músculos.

A Psicologia entrou, entregando uma nova forma de ver a enfermidade neste campo, os medicamentos não são muito recomendados, pelo efeito de vício, dependência e por serem paliativos; o enfoque condutual entrega as ferramentas necessárias tanto como para tratar os sintomas da enfermidade, em distintas situações da vida da pessoa, como procura a causa desta, e este será seu objetivo central.

Agora bem, dentro de cada técnica psicológica existem distintos objetivos. Para o procedimento de inversão de hábito, tratamento principal para os transtornos de tiques, seu objetivo é ensinar um hábito desejável, e que dadas às condições deste transtorno, deixe de “provocar um notável mal-estar ou deterioração significativa, social, trabalhista ou de outras áreas importantes da atividade do indivíduo” (DSM-IV, 1995, P. 109).

O objetivo principal do biofeedback é dar a conhecer ao paciente a respeito dos processos fisiológicos dos que ordinariamente não é consciente, fazendo possível que deste modo seja capaz de controlá-los ou modificá-los (Bados, 1995; Carrobles, 1987).

O objetivo do auto-registro é poder obter dados sobre os tiques do paciente no momento que ocorrem.

Cabe assinalar que estas técnicas perfeitamente podem ser executadas separadas, mas demonstram uma grande efetividade quando se mesclam (ver Bados, 1995).

Campo de Intervenção

Nos anos sessenta começou a empregar-se com bons resultados no tratamento dos tiques, especialmente do St, o haloperidol. A partir de então, este e outros fármacos foram estudados e a farmacoterapia se constituiu em uma intervenção habitual.

É muito comum, ao revisar a bibliografia pertinente, encontrar como tratamento sugerido os bloqueadores dopaminérgicos como o haloperidol, a pimozida e os antagonistas cálcicos (flunarizina) (Micheli et ao., 1992)

Shapiro e Shapiro (1981, Bados et al, 1991) calculam que 80% das pessoas que tomam haloperidol reduzem seus tiques em 80% por prazo médio, enquanto que Golden (1982, Bados et ao, 1991), o haloperidol foi eficaz em 75% de 61 crianças com o St.

Um resumo dos fármacos mais utilizados se apresenta na seguinte tabela.

Tabela N° 2: Elaborada pelo Bados em 1995

O comum destes tratamentos é que se abandonarem, o mais provável é que se produza uma recaída.

Os antagonistas da dopamina são aqueles fármacos que neutralizam ou reduzem a ação deste neurotransmissor. O haloperidol é um neuroléptico que se demonstrou superior ao placebo e se acredita que é um fármaco especialmente eficaz. Segundo Shapiro e colaboradores (Shapiro et al, 1989), 25% dos pacientes reduzem seus tiques em 70% ou mais a dose baixas e sem efeitos secundários adversos significativos. 50% dos pacientes apresentam efeitos secundários, mas estes podem ser controlados com o tempo. Os 25% restantes não respondem ao tratamento devido aos efeitos secundários. Estes tendem a aumentar com a dose e são o Talão de Aquiles do haloperidol.

Os efeitos secundários do haloperidol incluem os seguintes: motivação diminuída, interferência cognitiva (problemas de atenção e memória), interferência com o funcionamento escolar ou trabalhista, acinesia, acatisia, distonia aguda, discinesia tardia, efeitos anticolinérgicos (boca seca, pupilas dilatadas, visão próxima imprecisa, constipação, retenção urinária), efeitos endocrinológicos (aumento de apetite com o conseguinte ganho de peso, aumento excessivo das mamas ou secreção láctea, irregularidades menstruais, diminuição do desejo sexual), mal-estar emocional, irritabilidade, humor deprimido, ansiedade ou fobias e problemas de pronúncia (Bados e couve, 1991; Bados, 1995).

As fenotiazinas flufenazina e trifluoperazina, também pertencem ao grupo dos neurolépticos, foram superiores ao placebo em um estudo e de eficácia igual ao haloperidol, embora a primeira tivesse menos efeitos sedativos e extrapiramidais. Isto, junto com diversos trabalhos de tipo clínico tem levado a pensar que algumas fenotiazinas como a flufenazina, são úteis no tratamento dos tiques e que seus efeitos secundários, embora similares aos do haloperidol, são tolerados melhor por alguns pacientes.

O tiapride e a sulpirida deram bons resultados tanto em alguns estudos não controlados como em comparação ao placebo. Pensa-se que estes fármacos são úteis e que têm menos efeitos secundários que outros neurolépticos, embora se requeira uma maior investigação.

O clonazepam é uma benzodiazepina, um tranqüilizador menor. Mostrou-se relativamente eficaz em estudos não controlados, embora inferior ao haloperidol.

O tratamento farmacológico é simplesmente paliativo e tem muitas vezes importantes efeitos secundários que podem chegar a ser graves. Por isso, só se recomenda quando os tiques interferem notavelmente no funcionamento familiar, social, acadêmico, trabalhista ou pessoal da criança.

Como se destacou anteriormente, os tratamentos farmacológicos não são o único caminho para combater este transtorno. A Psicologia realizou um grande trabalho na busca de algum tratamento que seja o suficientemente efetivo para enfrentar este mal. De fato, desenvolveram-se distintas intervenções mais ou menos eficazes para os tiques. Entretanto, convém levar em conta que o tratamento concreto a seguir com uma criança em particular não consiste na aplicação de uma técnica padrão, mas sim depende dos dados obtidos na avaliação prévia realizada.

Técnicas como o Biofeedback (Carrobles e col,1987), são utilizadas em distintas áreas tanto somáticas como psicológicas; é assim como pode tratar problemas neuromusculares como a hemiplegia, paralisia cerebral, disquinésias, tiques faciais, distonias, etc.; Assim como problemas mentais como a ansiedade, fobias, obsessões, histerias, depressão, etc.

Outra forma de tratamento para esta alteração é o método de relaxamento, já que a tensão e o nervosismo induzem ou agravam os tiques, por isso é conveniente aprender a relaxar quando se está nervoso. Esta técnica também é indicada quando o grau de ansiedade ante situações específicas é tão elevado que a pessoa não pode enfrentar elas, evitando ditas situações embora isso lhe reporte graves conseqüências. Estes problemas são os chamados clinicamente medos ou fobias.

Outra área onde o relaxamento se utilizou amplamente é nos chamados problemas psicossomáticos. Assim o relaxamento se aplicou com êxito em problemas de insônia; hipertensão e asma e cefaléias, entre outros, além dos referentes procedimentos cirúrgicos e hospitalares (Beira, 1995).

J. Wolpe desenvolveu a técnica de dessensibilização sistemática como um método para reduzir as reações de ansiedade. Esta técnica foi utilizada e muito eficaz para os transtornos fóbicos (em crianças e adultos), a ansiedade ante os exames, os medos gerais, a asma, as cefaléias devidas a contrações musculares, as enxaquecas, diferentes tipos de disfunções sexuais e é útil no tratamento do alcoolismo e da síndrome de Gilles de Tourette (Turner, 1995).

Os métodos de autocontrole são os que têm o campo mais amplo de intervenção, são aplicáveis e muito úteis em geral, na orientação ante os problemas, e também como ajuda a outras perspectivas, aonde seu objetivo é ensinar à pessoa estratégias para controlar ou modificar sua própria conduta através de distintas situações, com o propósito de alcançar metas a longo prazo, acrescentando considerações sobre a generalização e a manutenção de mudança de conduta.